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La principali fasi del trattamento endodontico

Il trattamento endodontico resta una delle più comuni terapie in ambito odontoiatrico, nonostante i miglioramenti generali della salute orale dei pazienti e la loro maggiore consapevolezza riguardo alla prevenzione.

Progresso tecnologico e ricerca scientifica hanno influito sul miglioramento delle tecniche e sulla predicibilità delle terapie odontoiatriche, ed una delle branche che ha maggiormente beneficiato di questi progressi è sicuramente l’endodonzia.

Microscopio, leghe al Ni-Ti sempre più sofisticate e biomateriali, per citare solo alcune di queste innovazioni, hanno reso più facile e veloce il trattamento canalare e permesso il recupero di denti gravemente compromessi altrimenti destinati all’estrazione.

Nonostante questo snellimento delle procedure cliniche, l’odontoiatra deve approcciare le varie fasi del trattamento endodontico con attenzione e dopo un’attenta analisi preoperatoria, per evitare di commettere errori e inficiare il risultato della terapia.

In questo articolo vediamo quali sono le principali fasi del trattamento endodontico.

Che cos’è l’endodonzia? Una definizione scientifica

L’endodonzia, secondo l’American Association of Endodontists (AAE), è quella branca dell’odontoiatria che si occupa dell’endodonto, ovvero della polpa dentaria, delle patologie che la riguardano e dei trattamenti correlati.

Sempre secondo l’AAE: “Salvare il dente attraverso un trattamento endodontico dovrebbe sempre essere la prima scelta per il miglior risultato estetico e la salute del paziente”.

L’endodonzia moderna ha inizio negli anni 40, quando il dottor Louis I. Grossman scrisse il primo testo dedicato a questa disciplina che, a quei tempi, non era ancora considerata una vera e propria specialità odontoiatrica.

Negli anni 60 il dottor Herbert Schilder sviluppò tecniche endodontiche adatte alla complessità anatomica dell’endodonto, dimostrata dai lavori di Walter Hess e di altri illustri studiosi.

Un trattamento endodontico congruo è fondamentale per una preservazione durevole dell’elemento dentario naturale nel cavo orale. Il successo terapeutico non può prescindere da una diagnosi corretta.

Oltre alle strategie classiche e imperative di raccolta dei dati anamnestici seguita da un attento esame obiettivo, l’odontoiatra oggi può servirsi di sofisticati strumenti di diagnosi, come quelli offerti dalla radiologia 3D cone beam, che permette una mappatura dettagliata delle anatomie pulpari complesse.

In questo modo, il clinico ha la possibilità di pre-visualizzare quelle che possono essere le difficoltà tecniche, evitando eventuali inconvenienti, a tutto vantaggio della riduzione dei tempi di lavoro e della predicibilità della terapia stessa

Le fasi della terapia canalare

La terapia canalare è caratterizzata da diverse fasi.

Alla tradizionale triade di Schilder: sagomatura, detersione e otturazione canalare, va aggiunta la fase di apertura di camera, che precede tutte le altre e, se eseguita correttamente, le facilita. (vedi la seguente tabella)

 

Tabella 1 – Principali fasi dell’endodonzia

Anamnesi, esame obiettivo, esame radiologico
Diagnosi e pianificazione del piano di trattamento
Anestesia
Pretrattamento e isolamento del campo preoperatorio
Apertura di camera
Sagomatura, detersione
Otturazione canalare
Ricostruzione postendodontica

 

Segue una descrizione delle principali fasi.

Apertura di camera pulpare

 

L’obiettivo dell’apertura di camera non si limita al reperimento degli imbocchi canalari, ma mira a creare una morfologia tale da permettere un’inserzione agevole degli strumenti canalari e a consentire la strumentazione senza interferenze.

Pertanto, nell’endodonzia moderna, da questa fase dipende, per alcuni autori, il 60% del successo del trattamento.

Secondo il dottor Gianfranco Vignoletti, uno dei maestri dell’endodonzia italiana, l’apertura è volta non solo alla completa rimozione del tessuto camerale e al reperimento di tutti gli imbocchi canalari, ma anche alla strumentazione iniziale del primo terzo canalare per raccordare anatomicamente e dal punto di vista operativo la cavità di accesso, con la fase della sagomatura dei canali radicolari.

Una cavità corretta come larghezza e profondità permette il reperimento di tutti gli imbocchi, agevola le fasi di strumentazione, consente di effettuare un’adeguata detersione del sistema canalare, oltre che una sua corretta otturazione.

Un’estensione dell’apertura della camera dimensionalmente accurata e non troppo demolitiva facilita le successive manovre di ricostruzione, favorendo la longevità dell’elemento dentario e riducendone il rischio di frattura.

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Sagomatura del sistema canalare

 

Questa fase comprende tutte le manovre atte a rimuovere il tessuto organico dell’endodonto e a conferire una forma tronco-conica ai canali radicolari che ospiteranno l’otturazione.

Grazie a una corretta realizzazione dell’apertura di camera, il lavoro degli strumenti canalari, tanto manuali che rotanti, risulta facilitato.

Detersione dell’endodonto

 

A causa della complessità anatomica dell’endodonto, l’impiego delle soluzioni irriganti, prime tra tutte l’ipoclorito di sodio, è fondamentale per dissolvere e asportare tutto il tessuto organico.

La forma tronco-conica, obiettivo della fase di sagomatura, favorisce l’effetto degli irriganti consentendo una detersione efficace

Otturazione canalare

 

Questa fase può essere eseguita in maniera predicibile solo dopo aver svolto adeguatamente le fasi precedenti.

Una corretta apertura, sagomatura e un’abbondante detersione permettono al materiale da otturazione di adattarsi alle pareti canalari, per garantire il sigillo dell’endodonto.

Il trattamento endodontico, rispettando questi principi, è diventato sempre più una terapia indolore, veloce, facile e predicibile con percentuali di successo a lungo termine elevate.

L’endodonzia, come tutte le branche odontoiatriche, si basa su arte e scienza:

  1. L’arte consiste nell’eseguire procedure tecniche e protocolli ben definiti durante la terapia canalare.
  2. La scienza comprende le conoscenze biologiche, anatomiche e di fisiopatologia dell’organo pulpo-dentinale, per guidare il clinico nella diagnosi e nelle scelte terapeutiche idonee.

Rimane fondamentale un’accurata analisi preoperatoria generale del paziente e del dente da trattare, per individuare i casi nei quali il trattamento è comunque sconsigliato ed è meglio procedere con una terapia diversa (vedi la seguente tabella).

 

Tabella 2 – Principali controindicazioni all’endodonzia

Denti non restaurabili o restituibili alla loro funzione masticatoria
Denti con insufficiente supporto parodontale
Denti con prognosi bassa rispetto a trattamenti alternativi
Frattura verticale di radice

Come impostare correttamente il trattamento endodontico

Molti autori hanno evidenziato come gli insuccessi in endodonzia, nonostante i mezzi tecnologici messi a disposizione del clinico, siano ancora in massima parte dovuti a errori diagnostici e, quindi, a errati piani di trattamento.

Per una corretta impostazione del piano di trattamento, risulta fondamentale una conoscenza accurata dell’anatomia dentale e, in particolar modo, di quella dell’organo pulpo-dentinale.

Troppo spesso i clinici e gli “addetti ai lavori” in genere hanno concentrato la loro attenzione solo sulle sistematiche, su quali strumenti usare per sagomare, detergere e sigillare il sistema dei canali radicolari, trascurando la fase di apertura della camera pulpare, in realtà propedeutica alle fasi precedentemente descritte e determinante per migliorare la prognosi dell’elemento dentario.

L’apertura di camera “apre la strada” all’endodonto e semplifica, quindi, il resto della terapia.

Coniugare le conoscenze di base con le nuove indicazioni fornite dalla letteratura scientifica e con le più recenti innovazioni tecniche consente al clinico di scegliere il piano di trattamento più corretto.

La rivista Il Dentista Moderno ha realizzato un corso di aggiornamento ECM sulla Cavità Endodontica che consente di approfondire questi temi. Grazie al corso l’Odontoiatra potrà adottare un approccio ragionato all’apertura di camera, per effettuare un trattamento endodontico quanto più predicibile possibile.

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