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Il rialzo di seno mascellare e il posizionamento degli impianti

Il posizionamento di impianti dentali è una tecnica impegnativa soprattutto se non sussistono gli spessori adeguati di osso alveolare nella regione posteriore del mascellare superiore.

Molteplici metodi chirurgici sono stati continuamente adottati per risolvere alcuni problemi clinici tra cui la ridotta altezza della cresta alveolare e la scarsa densità del sito implantare.

La procedura chirurgica più comune usata per ottenere un’altezza ossea clinicamente adeguata, prima del posizionamento di impianti nel mascellare superiore, è il rialzo di seno mascellare con innesto di diversi tipi di materiali.

 

Anatomia e posizione del seno mascellare

Classicamente, il seno mascellare viene descritto come una cavità pneumatica di forma piramidale. La base, quadrangolare, guarda alla cavità nasale; sono poi presenti una parete mesio-vestibolare, una superiore che costituisce il pavimento dell’orbita ed una posteriore rivolta verso il tuber. L’ultima parete corrisponde in parte al processo alveolare superiore e in parte al palato duro; in un adulto dentato questa è la più solida tra le pareti del seno, pur presentando dei recessi in corrispondenza delle radici di premolari e primi molari; questi andranno incontro ad un assottigliamento con il progredire dell’età dell’individuo.

L’antro comunica con la cavità nasale attraverso un ostio posizionato nella parete mediale in posizione antero-superiore, il quale drena nel meato medio.

Possono esistere delle variabili anatomiche, quale ad esempio l’estensione della bulla etmoidale all’interno del seno (detta cellula di Haller), le quali possono causare ridotta pervietà dell’ostio. In questa parete è infine possibile che sia presente un ostio accessorio; nella preparazione di un intervento di elevazione del pavimento del seno mascellare è importante riconoscere questa evenienza, al fine di non coinvolgere questa stessa apertura. (1)

Tecniche chirurgiche per il rialzo di seno mascellare

Una volta consci dell’anatomia del seno mascellare e delle strutture da rispettare per riabilitare correttamente il settore posteriore del mascellare superiore, bisogna progettare attentamente l’intervento da eseguire. Questo può essere fatto attraverso l’utilizzo di ortopantomografia e TC Cone Beam, in alcuni casi può essere richiesta anche un radiografia in proiezione di Waters.

Sulla scorta di questi esami strumentali, sarà poi l’esame clinico intaorale e l’esperienza del clinico stesso a guidare la scelta della tecnica più adatta per elevare il cosiddetto antro di Higmoro.

Piccoli rialzi di seno mascellare

L’accesso per via crestale è stato descritto per la prima volta da Summers (1994), il quale è reintervenuto su quanto proposto in  precedenza da Tatum.

La tecnica di Summers prevede l’uso di osteotomi a punta concava che contemporaneamente condensino l’osso del sito implantare da essi preparato e sollevino il pavimento del seno mascellare spingendo verso l’alto una certa quantità di osso particolato. (2)

Molti autori hanno criticato questa tecnica sostenendo che oltre i 5 mm di rialzo si creano perforazioni nella membrana (3), mentre altri hanno descritto aumenti di 9-11 mm con altissime percentuali di successo. Alcuni anni or sono Lee (4) ha messo a punto una tecnica di rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale, sfruttando l’atraumaticità della chirurgia piezoelettrica abbinando la sicurezza di un’apposita punta che abrade l’osso del pavimento sinusale alla pressione dell’acqua che scolla la membrana schneideriana (4). Lo scollamento risulta piuttosto ampio.

E’ possibile in alcuni casi, anche non inserire alcun materiale al di sotto della membrana  ottenendo risultati sovrapponibili a quelli raggiunti con la tecnica di accesso laterale e contemporaneo inserimento di impianti dentali.

Il vincolo che bisogna assolutamente rispettare, è quello di posizionare impianti nella stessa seduta solo quando siano presenti almeno 4 mm di osso crestale residuo al di sotto del seno mascellare, al fine di ottenere una sufficiente stabilità primaria.

Grande rialzo di seno mascellare

Una volta identificata radiograficamente tramite ortopantomografia o Tc Cone Beam,  la posizione e la situazione pre-chirurgica del seno e del pavimento del seno mascellare stesso, può essere scolpito un lembo trapezoidale, con due incisioni di rilasciamento mesialmente e distalmente rispetto all’accesso; nel caso venga effettuato l’accesso in zona molto anteriore, come per il posizionamento contestuale di impianti in zona quarto, potrà essere disegnato un lembo triangolare.

Il lembo va disegnato a centro cresta o leggermente palatale, per mostrare completamente la cresta dove poi si progetta l’immediato posizionamento degli impianti dentali.

Le incisioni di rilascio devono essere verso il fornice, profonde e piuttosto lunghe in modo da poter visualizzare bene il campo.

Si comincia quindi a fare una finestra osteotomica rettangolare che prevede osteotomia inferiore che deve essere circa 2 mm sopra al livello del pavimento del seno. Quindi si tracciano due osteotomie mesiale e distale che corrispondono all’estensione del rialzo che si vorrà realizzare, e infine un’ osteotomia superiore, che costituirà anche il limite in altezza per gli impianti che vorremo posizionare.  La tecnica originale descritta da Boyne (5) prevedeva che tutto l’osso all’interno di questa finestra venisse rimosso, oggi con la tecnica di Kent & Block, si risparmia la botola ossea. Dopo aver eseguito l’isolamento della membrana di Schneider, questa viene delicatamente scollata. L’osteotomia può essere fatta con strumenti rotanti (micromotori sotto abbondante irrigazione con fisiologica) o strumenti piezoelettrici, meno aggressivi e più precisi.

Una volta scollata completamente la membrana di Schneider, prima di inserire materiale da innesto è importante controllare che questa sia integra.

Questo viene fatto dicendo al paziente di inspirare; a questo punto se la membrana è integra si espande e si contrae in maniera sincrona agli atti respiratori, se invece è perforata la membrana non effettua questi movimenti. A questo punto è tempo di riempire la cavità con il materiale da innesto, e questo viene fatto con delle siringhe sterili. Prima viene riempito la zona mediale e laterale, e poi la porzione centrale.

Può essere inoltre  apposta una membrana in collagene sopra la finestra disegnata, una volta terminato l’intervento, per  coprire il tutto e migliorare la stabilità del coagulo e con essa la guarigione.

Dopo adeguata sutura, al fine di ottenere chiusura per prima intenzione, è buona norma fare sempre  una radiografia per controllare il corretto posizionamento dell’innesto osseo, o di sostituti ossei e degli impianti eventualmente posizionati.

Quando posizionare gli impianti contestualmente al rialzo di seno mascellare?

Gli odontoiatri sono costantemente alla ricerca di miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e protesiche da adottare per ridurre i tempi di trattamento nella terapia implantare. Le attuali superfici degli impianti hanno migliorato il legame osso-impianto e accelerato la guarigione, principalmente riducendo il periodo necessario ad una appropriata osteointegrazione e rendendo possibile anticipare la riabilitazione protesica (6,7,8).

Trattamenti che prevedono chirurgia ricostruttiva non hanno ancora mostrato miglioramenti significativi nella riduzione dei tempi di trattamento, nonostante lo sviluppo di diversi sostituti ossei. Nella maggior parte dei casi, è necessario attendere 4-6 mesi prima di posizionare impianti dentali, aumentando così notevolmente il periodo del trattamento ed il disconfort del paziente.

Nel caso di carenze di dimensione verticale della regione posteriore del mascellare superiore, l’alternativa principale è il rialzo del seno mascellare. Questa tecnica può essere eseguita in una o più fasi, a seconda della quantità di osso basale presente.

La  letteratura suggerisce che l’altezza minima di osso necessario per posizionare gli impianti nella stessa seduta chirurgia del rialzo,  sia di 4-5 mm. In creste con altezze inferiori, si consiglia una procedura in due fasi (8). Chiaramente nel caso di situazioni in cui gli impianti siano posizionati nella stessa procedura, il tempo di trattamento totale viene ad essere di parecchio ridotto.

Quali materiali innestati danno il maggior successo degli impianti, contestualmente a rialzo del seno mascellare?

La proprietà dei biomateriali, che migliorano l’attecchimento dell’innesto e la stabilizzazione degli impianti contestualmente inseriti, costituisco l’elemento più significativo per il successo delle procedure di aumento del seno mascellare.

Impianti posizionati in innesti composti sia da osso autologo, che da sostituti ossei hanno mostrato alti tassi di successo, dando tassi di sopravvivenza migliori rispetto ad impianti posizionati in solo osso autologo (9, 10).

Sebbene i sostituti ossei mostrino soltanto basso potenziale osteogenico essi possono agire come impalcatura per la guidare la crescita ossea (11).

Quali strumenti usare per il rialzo di seno mascellare ed il contestuale posizionamento implantare?

Molte delle tecniche chirurgiche adoperate per l’elevazione del seno mascellare, possono essere eseguite mediante strumenti piezoelettrici. Studi preliminari riguardanti la preparazione delle sedi implantari o dei siti post estrattivi con strumentazione ultrasonica hanno dato risultati molto positivi, segnalando una più veloce guarigione e l’avvenuta osteointegrazione degli impianti dentali, posizionati contestualmente al rialzo di seno mascellare.

Gli strumenti piezoelettrici hanno diversi vantaggi:

  • l’atraumaticità per i tessuti molli;
  • la riduzione della temperatura di lavoro che rimane così sempre ben controllata;
  • la riduzione del sanguinamento;
  • il miglioramento della visibilità (12).

Diverse indagini istomorfometriche hanno evidenziato come la qualità del taglio eseguito a questi dispositivi sia migliore rispetto a quella prodotta da strumenti classici; tutto questo è reso possibile grazie ad una minore invasività e un più alto rispetto per i tessuti duri e molli.

L’analisi ha mostrato una neo osteogenesi maggiormente rappresentata nei campioni  preparati con la chirurgia piezoelettrica e una più rapida espressione di BMP-4 e TGF-β2, con minor presenza di citochine pro infiammatorie.

Biopsie eseguite dopo rialzo di seno mascellare e preparazione dei siti implantari, attraverso strumentazione piezoelettrica, hanno trovato un migliore e maggiore sviluppo osseo rispetto a quello mostrato negli interventi con strumenti rotanti.

La chirurgia piezoelettrica determina una migliore risposta anche in termini di rigenerazione ossea, ciò è in accordo con numerosi studi che hanno confrontato i livelli di riassorbimento e rigenerazione dopo chirurgie resettive eseguite con differenti metodiche; le sedi di prelievo di osso autologo stesse risentono positivamente dell’influenza di questa strumentazione, confermando una miglior guarigione con più precoce formazione ossea (13, 14).

Grazie alle loro caratteristiche gli strumenti piezoelettrici consentono un decorso postoperatorio generalmente più confortevole per il paziente, con edema contenuto e minor dolenzia.

Solitamente la critica mossa ai piezoelettrici è un aumento dei tempi di lavoro, ma questo aspetto è stato parzialmente risolto da nuovi devices, che consentono di avere apparecchiature più rapide, veloci ed efficienti.

Video Live Surgery del Prof Tiziano Testori

Il rialzo di seno mascellare è l’argomento principale del video corso del Prof. Tiziano Testori. Tre video completi di Live Surgery che trattano il rialzo bilaterale del seno mascellare, mostrando due tecniche di rialzo diverse a seconda delle condizioni specifiche dei due seni.

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